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    城鄉居民醫療保險待遇政策提綱(2018)
    時間:2018-08-07    點擊:

    一、居民醫療保險享受哪些醫療保險待遇?

    (一)住院醫療待遇。住院起付標準一、二、三級醫院分別為200元、500元、700元,一個醫療年度內第二次住院的分別降低100元,第三次住院的不再設起付標準。起付標準以上至最高支付限額以下合規的住院醫療費用,基金支付比例為一、二、三級醫院分別為85%、70%、60%。(經過認定,符合居民基本醫療保險的意外傷害事故,所發生的住院醫療費用納入居民基本醫療保險支付范圍,在普通疾病住院報銷比例的基礎上分別降低15個百分點。)

    (二)門診醫療待遇。包括普通門診、門診慢性病、門診大病。

    1、普通門診統籌:普通門診統籌基金支付比例為50%、不設起付線,一個醫療年度內,年度支付限額為每人每年100元(含一般診療費),當年度用不完的,可結轉下年度繼續使用,與下年度支付限額累加計算。參保居民下年度中斷繳費的,個人年度統籌金余額不再結轉使用。同時,自2016年起,普通門診統籌實行縣區域管理,參保居民在本縣區域范圍內的各基層定點醫療機構就醫不再簽約,自愿選擇門診定點醫療機構看病就醫。

    2、門診慢性病:包括高血壓病(Ⅲ期)、肺心病、精神病(不含重型精神疾病)、冠心病(非隱匿型)、Ⅱ型糖尿病(合并發癥)、肝硬化失代償期、結核病(免費項目除外)、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、癲癇病、腦出血及腦梗塞(恢復期及后遺癥期)、苯丙酮尿癥13種病種;起付標準為300元,300元以上(不含300元)的統籌基金支付比例為60%;年最高支付限額每人每年1500元,超限額部分進入大病保險補助范圍。

    3、門診大病:門診大病病種有10種。惡性腫瘤、重性精神病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執型精神障礙、雙相情感障礙、癲癇伴發精神障礙、精神發育遲緩伴發精神障礙)、Ⅰ型糖尿病、系統性紅斑狼瘡、白血病、器官移植(肝、腎抗排異治療)、尿毒癥、血友病、再生障礙性貧血、艾滋病機會性感染。符合政策規定的門診大病醫療費用起付標準為300元,300元以上(不含300元)的門診統籌基金支付比例為70%。其中,一個年度內,惡性腫瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系統性紅斑狼瘡、愛滋病機會性感染5種大病每年門診最高支付限額為10000元;白血病、再生障礙性貧血2種大病每年門診最高支付限額為50000元。血液透析、器官移植、血友病:血液透析、器官移植門診治療發生的醫療費用,不設起付線,按談判確定收費標準的70%報銷;一個醫療年度內,門診和住院醫療費用合并計算最高支付限額為15萬元,超過15萬元由大病保險給予補助。

    (三)最高支付限額。一個醫療年度內,居民醫療保險最高支付15萬元。

    (四)大病保險(大病“二次報銷”)。城鄉居民大病保險,是在城鄉居民基本醫療保障的基礎上,對參保居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項政策,也就是通常所說的大病“二次報銷”。大病保險資金從城鄉居民醫療保險基金中劃撥,個人不再另外繳費。大病保險由商業保險機構承辦,全省統一補償政策。2015年度省招標確定的補償政策為:個人負擔的合規費用1.2萬元以下的部分不補償;1.2萬元以上、10萬元以下的部分補償50%;10萬元以上、20萬元以下的部分補償60%;20萬元以上、30萬元以下的部分給予70%的補償;30萬元以上的部分給予75%補償。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高補償40萬元。

    (五)大額醫療費用補助(大額“三次報銷”)。為更好地解決參保居民因病致貧、因病返貧問題,經市政府研究決定,自2016年起,在基本醫療保險和大病保險的基礎上建立居民大額醫療費用補助制度。大額醫療費用補助資金按每人每年3元籌集,列入同級財政年度預算,個人不需另外繳費,補助對象為所有參加居民醫療保險且連續繳費的居民。補助比例:一個醫療年度內,符合大病保險政策規定個人負擔的合規醫療費用,10萬元以下的部分,大病保險補償后,不再予以補助;10萬元以上、20萬元以下的部分,大病保險補償后,其剩余部分再給予30%的補助;20萬元以上的部分,大病保險補償后,其剩余部分再給予50%的補助。一個醫療年度內,最高補助限額為20萬元。

    基本醫療保險、大病保險、大額醫療費用補助三項合計,一個醫療年度內,參加居民醫療保險且連續繳費的居民最高可報銷75萬元。

    二、參保居民就醫、轉診要辦理哪些手續?

    (一)參保居民在統籌區內定點醫療機構就醫的,可持身份證或戶口本(僅限未滿6周歲的兒童)在定點醫療機構醫療保險結算窗口辦理登記手續。

    (二)符合條件的確需到異地就醫的,按照先省內后省外的原則逐級轉診,并到縣內定點醫院醫保科辦理備案手續,未辦理備案手續的不予報銷;

    (三)在縣外市內定點醫療機構就醫發生的醫療費用,經備案的執行全市統一報銷政策;在市外省內聯網結算定點醫療機構就醫發生的醫療費用,經備案的執行全省統一報銷政策。在市外省內未聯網結算定點醫療機構就醫發生的醫療費用,經備案的個人自負比例提高10個百分點;在省外定點醫療機構就醫發生的醫療費用,經備案的個人自負比例提高15個百分點。

    三、居民醫療費如何報銷?

    (一)在統籌區內定點醫療機構、區外市內和市外省內聯網結算定點醫療機構就醫發生的醫療費用在定點醫療機構直接報銷。

    (二)在省外定點醫療機構或者未聯網的省內定點醫療機構就醫后,參保居民須持轉診審批表、住院病歷復印件、費用匯總清單、住院發票原件、本人銀行卡復印件、身份證或戶口本等資料到轄區人社所辦理報銷手續。

                                                                        東明縣醫療保險事業處

                                                                         

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